Блог Ивана Комарова - The Gimli Glider
Июн. 7, 2009
19:51 - The Gimli Glider
Сценаристы современных сериалов нервно курят. Первый раз в вижу, чтобы статья в википедии об авиапроисшествии читалась как безумно захватывающее художественное произведение. Раздел Investigation, в частности, очень сильно напоминает нахождение нетривиальных багов в огромной распределённой системе под большой нагрузкой. Мелкие ошибки, которые сами по себе не смертельны, рано или поздно вытягиваются в одну длинную цепочку, и случается ахтунг.
UPD: статьи по теме: раз, два. Там ещё интереснее.

Спросила потому, что там часто встречается красиво написанное.
Что интересно - здесь все расследовали и сейчас народ может читать и ржать. А мне вот папа (он у меня хирург) рассказывал о подобном дебилизме в медицине, причем вот тут вряд ли кто-то что-то когда-то узнает. Местами смешно - а местами люди умирали.
Ну вот, например, веселая история с полей (рассказывал сам пациент): В больнице для полоскания рта используют 0.05% раствор хлор.......цина (в качестве антисептика), а для обработки инструментов, чтобы они стерилизовались - 5% раствор этой адской штуки. Дядя этот (который мне это рассказывал) лежал и умирал от воспаления горла. Папа сказал, что там было что-то совсем нехорошее, поэтому по секрету для дяди уже готовили место в морге. Медсестра должна была носить дяде профилактическое полоскание вот этой самой дикой штукой; 0.05%, разумеется. Причем оба сосудика (0.05% и 5% раствора) стояли в одном шкафчике, один слева, другой - справа. Медсестра по привычка взяла бутылек справа и дала дяде полоскание оттуда, но не знала, что до этого бутыльки брал другой хирург, и по ошибке неверно их переставил. Вобщем, больной начал полоскание раствором в 100 раз крепче. По слова очевидца "слава богу не проглотил (что полагается), а почувствовал что что-то тут не то и выплюнул". Как рассказал папа, от такой концентрации выплюнул он еще и полностью обожженную слизистую носоглотки и... в результате уже на следующий день был здоров =)
Мелкая ошибка — это не в том смысле, что она не влечёт за собой фатальных последствий, а в смысле, что не было злого умысла, полной некомпетентности или явного пренебрежения инструкциями. Люди всё делали правильно, но где-то в одном месте локально налажали (а тут было из-за чего скосячить, первый самолёт с метрической системой всё-таки). В 999 случаях из тысячи (условно говоря) эта ошибка была бы немедленно выявлена, но в одном случае мелкие ошибки друг на друга накладываются и получается факап.
И мне было совсем не смешно в процессе прочтения.
Но тут ты меня немного не понял. Я же никого не обвиняю - ты спросил кто "эти люди, которые хорошо что не занимаются ядерными испытаниями" (цитирую посты выше). Я и ответил - "все от инженеров боинга до руководства Air Canada". Потому что я посмотрел на эту историю с другой стороны - достаточно было хоть одному из этих персонажей пошевелить батонами и предпринять какие-то действия к большему уровню внимательности - и такой комедии бы не случилось. Взять того же гениального персонажа с двух заглавных - Captain'a Pearson'a. Хорошо, пусть один раз его подставили с индикаторами горючего, но потом он еще проверил расчеты "чисто математически" (ну неужели нельзя было примерно прикинуть коэффициенты перевода из одной системы в другую, тем более зная про новую систему?). Инженеры боинга - вообще, имхо, в качестве "защиты от дебилов" можно строить самолеты, которые бы контролировали объем топлива и физически не могли взлететь.
Почему мне было смешно - не знаю. Просто читал и перед глазами стояла картинка из "Милицейской академии" или "Горячих голов" (о, кстати, там, насколько я помню, тоже единственного чувака по распи....ву угробили) - вот Captain Pearson выходит из кабины, вот мудак переключает переключатель, вот Captain возвращается и видит что все так же как и было, вот он внимательнейшим образом перепроверяет расчеты необходимого горючего по левым таблицам, вот он на середине пути замечает что nicht toplivo =)